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鉴识感染类型，需多方面探讨
撰文 | 张暄
临床感染以细菌感染和病毒感染为主，因此，怎么快速鉴识这两种感染是临床濒临的环节问题。那在病原学检测遵守细则之前，还有哪些活动能匡助咱们快速鉴识细菌感染和病毒感染呢？让咱们全部往后看。
01
经典活动：血成例
血成例是临床初步鉴识感染类型的常用想法，要点稽察白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞数值。临床常觉得“白细胞总额升高或中性粒细胞比例增多标明细菌感染，白细胞总额裁汰或淋巴细胞增多标明病毒感染”，但并不一定如斯。
1.白细胞升高并吞中性粒细胞比例升高：
（1）感染因素：
①中性粒细胞增多常随同白细胞总额增多，提醒急性细菌性感染，终点是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、链球菌等）感染。值得留意的是，和尚菌感染、结核和布鲁菌病可引起白细胞减少。某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）也会导致白细胞总额显赫减少，提醒病情危重。
②少数病毒感染（如流行性乙型和流行性出血热）。
（2）非感染因素：
①病理因素：血液与实体、血管炎、成东说念主斯蒂尔病（AOSD）及肾上腺皮质激素等。
②生感性因素：重生儿、月信期、妊娠、生产及热诚变化等。
全场，他出战39分钟，16投11中，三分2中0，罚球9中8，得30分15板4助2断。正负值为+7。
2.白细胞升高并吞淋巴细胞比例升高：常提醒急性病毒感染，如传染性单核细胞增多症；长久抓续升高，应与血液系统疾病（如白血病等）进行鉴识。
3.白细胞升高并吞嗜酸粒细胞比例升高：常提醒寄生虫、、变态反应、肿瘤及药物等原因。
4.白细胞减少：病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少。
5.白细胞平日或减少同期并吞嗜酸粒细胞下跌：常提醒和尚菌感染。
6.淋巴细胞增多：
(1）感染性因素：主要为病毒感染，如水痘、、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热以及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形虫等。
(2）非感染因素：肿瘤、移植摈斥反应等。
留意：血成例检查虽特异性不彊，却是感染性疾病环节且不可贫乏的检查神气。在大多数细菌感染中，白细胞的转换能在一定经由上反应疗效与预后，临床实施中需结合体征过头他检查玄虚判断。
02
三剑客：C反应卵白、血清淀粉样卵白
A（SAA）、降钙素原（PCT）
1.C反应卵白（CRP）：早期感染的支持会诊想法
CRP是一种肝脏产生的非特异性急性时相背应卵白，升高幅度与感染或炎症严重经由呈正辩论。
左证《感染辩论生物象征物临床真谛解读大家共鸣》：平日CRP≤10mg/L，细菌感染时，血清CRP可呈中等至较高经由升高，80％的患者CRP提升100mg/L，88%～94%的患者提升50mg/L；病毒感染时，CRP的水平多平日或轻度升高。当CRP水平为10～99mg/L时多提醒局灶性或浅表性感染，≥100mg/L时多提醒脓毒症或侵袭性感染。
左证《世界临床考验操作规程（第4版块）》（如表1）：CRP≥100mg/L，细菌感染的可能性较高；CRP在10～50mg/L之间，需玄虚其他检测想法和体征， 进一步判断是否是眇小细菌感染或病毒感染，抑或是其它疾病。
表1 CRP在感染中的会诊应用
留意：CRP左证临床真谛的不同分为hsCRP和成例CRP。成例CRP在区别细菌感染和病毒感染中证实一定作用，但要留意，CRP的特异性并不高，很多非感染性疾病如外伤、手术、心肌梗死、恶性肿瘤，终点是本身免疫性疾病时也可显赫升高。hsCRP是会诊和防患心血作事件发生、发展的灵验想法，在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的会诊和防患中证实把稳要的作用。
2.血清淀粉样卵白A（SAA）：病毒感染早期的想法
SAA是主要由肝细胞分泌的急性时相背应卵白，平日机体内的SAA含量极低，但在受到外源性的细菌、病毒以及支原体、衣原体等刺激后，肝细胞可渊博合因素泌SAA，当机体抗原撤消后SAA将马上裁汰至平日水平。
左证《血清淀粉样卵白A在感染性疾病中临床应用的大家共鸣》（如表2-3）：平日，血液中SAA＜10mg/L，提醒感染风险不高；血液中SAA≥10mg/L时，提醒感染事件风险增多。
SAA在病毒和细菌感染中均升高。细菌感染时，SAA比CRP升高更早、下跌更快、幅度更大；而病毒感染中CRP一般不升高或略有升高。
在感染性疾病早期会诊中，SAA接续CRP检测对细菌和病毒感染早期识别具有环节价值：当SAA与CRP同期升高，提醒细菌感染的可能；若是SAA升高而CRP不升高，提醒病毒感染的可能。
表2 感染性疾病SAA检测遵守的临床提醒
表3 感染急性期SAA与CRP接续检测遵守的临床提醒
留意：SAA水平变化关于感染性疾病的早期会诊、危机评估、疗效不雅察及预后评价具有环节临床价值。SAA除了在细菌感染中升高外，在病毒感染中亦显赫升高，左证其升高的经由或与其他想法接续期骗，有助于提醒细菌性或病毒性感染。
3.降钙素原（PCT）：脓毒症会诊及引导用药的想法
PCT主要由甲状腺 C细胞合因素泌。健康东说念主的血清PCT浓度＜0.05μg/L，细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠说念组织的淋巴细胞及内分泌细胞，在内毒素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及IL-6等作用下合因素泌渊博的PCT，导致血清PCT水平显赫升高。PCT在细菌感染终点是脓毒血症、革兰阴性杆菌引起的全身炎症反应每每显赫增高，且其增高的经由与感染的严重经由呈正辩论。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会提升1-2ng/ml。PCT质料浓度的临床真谛和经管提议可参考表4。
表4 PCT升高的临床真谛和处理认识
留意：在鉴识感染类型时，一项实验室想法的作用终点有限，仅能提供可能的感染倾向，不行准确判断感染类型。临床实施中，咱们应接续多项实验室想法，查缺补漏，协同判断感染类型。
03
查痰不雅色：脓性痰已经黏液痰
每每，咱们将透明或泡沫状痰视为黏痰；将黄色、绿色、棕色、铁锈色等痰视为脓痰。通过不雅察痰的神采性状，就怕可匡助咱们区别感染类型、鉴识辩论疾病（如表5）。
表5 痰液的常见临床真谛
辩论显现，跟着痰液神采的加深，造成绿色痰液的绿过氧化特酶（MAO）在痰液中含量越高，MAO的浓度与炎症细胞水平显赫辩论（如组织卵白酶、白介素8、白三烯B4等增高）。
另有辩论显现，细菌感染时患者主要证实为中性粒细胞为主的炎症反应，脓性痰与细菌阳性率呈显赫辩论性。
故而有不雅点觉得：不错将脓痰当作区别细菌与非细菌性的简便参数，脓性痰时，细菌感染可能性大；黏液痰时，病毒感染、其他类型的感染大致疾病可能性大。但这不十足，痰液神采关于区别感染类型的参考价值终点有限，不行仅凭简便的不雅察痰色“订立”地判断感染类型。
04
临床本性：临床特征及影像学证实
某些疾病具有典型的临床特征及影像学证实，可匡助咱们鉴识病原体是细菌已经病毒，如社区取得性肺炎。
细菌及病毒均可导致社区取得性肺炎，临床实施中，咱们除了不错参考炎症想法外，典型的临床特征及影像学证实也可匡助咱们作出初步的判断（如表6）。
表6 不同病原体肺炎的临床特征及影像学证实
回首
鉴识感染类型，需要多样活动“联接相助”，任何单一想法的判断王人只是是更为可能的一种倾向性，不行当作鉴识感染类型的“铁证”。要念念明确感染类型，需结合患者的各项实验室检查、临床特征、影像学证实等进行玄虚判断。
参考文件
[1]感染辩论生物象征物临床真谛解读大家共鸣（2017）
[2]血清淀粉样卵白A在感染性疾病中临床应用的大家共鸣（2019）
[3]世界临床考验操作规程（第4版块）
[4]降钙素原在成东说念主下呼吸说念感染性疾病分级经管中的应用大家共鸣组（2021）
[5]降钙素原（PCT）急诊临床应用的大家共鸣（2021）
[6]降钙素原引导抗菌药物临床合理当用大家共鸣（2020）
[7]任少华，胡华成. 左证痰液神采判气绝说念中性粒细胞和炎症水平. 海外医学（呼吸系统分册）.21（2）：封四页.
[8]彭敏. COPD 急性加剧期痰神采与细菌学、临床参数相关辩论. 国际医药卫生导报. 2008,14（4）:19-22.
[9]Stockley RA， Brien C， Pye A，et al． RelationshiP of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD[J]. Chest, 2000;117：1638—1645.
[10]中国成东说念主社区取得性肺炎会诊和诊疗指南（2016）
本文起首：医学界呼吸频说念
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